Leistungsformular

Leistungsformular (pdf)

Wichtiger Hinweis für unsere Kunden zur zügigen Bearbeitung von Erstattungsanträgen:

 
Sie können uns helfen, Ihre Unterlagen zügig zu bearbeiten, indem Sie: 

• Ihre Unterlagen per App einreichen. Sie sparen damit Zeit und Porto. Informationen zum Download und zur Nutzung finden Sie hier.
• auf dem Postweg Ihre Belege immer mit diesem Vordruck einreichen. Sie können diesen Bogen für mehrere versicherte Personen gleichzeitig benutzen
• bei Teilerstattungen Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung, immer eine Rechnungskopie mit dem Vorleistungsvermerk einreichen.
• Ansonsten grundsätzlich die Originalbelege ohne Überweisungsträger, Rechnungsdurchschriften oder Apothekenquittungen an uns schicken
• die Rechnungsbelege bitte nicht heften, klammern oder aufkleben, keinen Textmarker verwenden und nicht selbst beschriften
• die Belege sortieren, z.B. mehrseitige Belege in korrekter Seitenreihenfolge. Vielen Dank für Ihre Unterstützung.