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Leistungsformular (pdf)

Wichtiger Hinweis für unsere Kunden zur zügigen Bearbeitung von Erstattungsanträgen:

 
Sie können uns helfen, Ihre Unterlagen zügig zu bearbeiten, indem Sie: 

• Ihre Belege immer mit diesem Vordruck einreichen. Sie können diesen Bogen für mehrere versicherte Personen gleichzeitig benutzen.
• Die Rechnungsbelege bitte nicht heften, klammern oder aufkleben, keinen Textmarker verwenden und nicht selbst beschriften. 
• Grundsätzlich die Originalbelege ohne die Überweisungsträger, Rechnungsdurchschriften oder Apothekenquittungen an uns schicken. Wenn ein Erstversicherer (z.B. eine gesetzliche Krankenversicherung) schon Teilerstattungen vorgenommen hat, reicht uns eine Rechnungskopie mit dem Vorleistungsvermerk. 
• Die Belege sortieren, z.B. mehrseitige Belege in korrekter Seitenreihenfolge Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Bitte beachten Sie, dass Ihre Unterlagen nach Eingang gescannt und archiviert werden, die Originale werden im Nachgang vernichtet. Gerne senden wir Ihnen bei Bedarf Reproduktionen zu.